КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ТА ПРЕДСТАВНИКІВ ПАЦІЄНТІВ

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ

для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики

1. Інформація про пацієнта	Прізвище Ім’я По батькові Адреса Тел./факс
2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, вакцину, туберкулін	Торговельна назва Форма випуску Виробник
3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу, вакцини, туберкуліну	Підозрювані лікарський засіб, вакцина, туберкулін були призначені пацієнту лікарем ТакНі Пацієнт застосував підозрювані лікарський засіб, вакцину, туберкулін без призначення лікаря ТакНі
4. Опис проявів побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу
5. Інформація про повідомника	Прізвище Ім’я По батькові Адреса Тел./факс
6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров'я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятлива подія після імунізації/туберкулінодіагностики	Прізвище Ім’я По батькові Місцезнаходження закладу охорони здоров’я Тел./факс Найменування закладу охорони здоров’я, де працює лікуючий лікар Місце проживання пацієнта